（様式２）
優秀教員表彰候補者調書
支部名	第　　　支部	学校名	電話	区分	（注１）
中学校
高等学校	
氏　名	
	
職　　名
(教頭・教諭等)	
	
主任等校務分掌の名称	（注２）	選考基準	（注３）	生年月日
（性別・年齢）	昭和　　年　　月　　日生
（男・女　 　歳）	
本人住所
電　　話	（〒　　－　　　）　　　　　　　　　　　　　　

電　話	
略　歴	　　年   月   日

　　年   月   日
　
　　年   月   日

　　年   月   日

　　年   月   日

　　年   月   日

　　年   月   日

　　年   月   日	

	

		

	

		

	
教職年数	年　　　　月（平成２７年４月１日現在）	
被表彰歴	
	
推薦理由	

	

	

	

	

	

（注）１　区分は、推薦する学校の種別を○で囲んでください。
２　主任等校務分掌等の名称は、○学年主任、○学科主任等、生徒指導主任等具体的にご記入ください。
　　　３　選考基準は、表彰規程第６条の(1)学習指導　(2)クラブ・部活動等、(3)特別支援教育、(4)協会研究会、(5)適性検査員、(6)模範教員等の番号を記入してください。
　　　４　平成２７年4月1日現在で教職年数10年以上、年齢３５歳以上の方をご推薦ください。